UROLITHIASIS OLEH CALCIUM OXALATE
PADA ANJING
DEFINISI
Urolithiasis dapat didefinisikan
sebagai keadaan dimana terdapat mineralisasi makroskopik, yang disebut urolith
yang terdapat didalam sistem urinaria
(Waltham Centre for Pet Nutrition 1999). urolith memiliki ukuran yang
bermacam-macam, mulai dari partikel seperti pasir sampai berukuran lebih besar
yang terlihat bila dilakukan radiografi. Urolith ini merupakan perwujudan polycrystalline yang
terdiri dari satu atau lebih mineral. Urolith atau disebut
juga bladder stone merupakan urolith yang terbentuk akibat
supersaturasi di urine dengan kandungan
mineral-mineral tertentu.
Kejadian
terbentuknya urolith pada vesica urinaria
biasa terjadi pada hewan, terutama pada hewan domestik seperti anjing dan
kucing. Urolith ini terbentuk di dalam vesica urinaria dalam berbagai bentuk dan jumlah
tergantung pada infeksi, pengaruh diet/konsumsi, dan genetik. Urolith dapat
terbentuk pada bagian manapun dari traktus urinari anjing dan kucing. Pada anjing, urolith dengan berbagai komposisi mineral
juga telah ditemukan seperti struvite, calcium oxalate, calcium fosfat, urate, cystine,
silica, dan xanthine (Vogt 2002).
Urolith ini
membentuk nidus disekelilingnya, yang dapat terdiri dari leukosit, bakteri, dan
matrix organik bercampur dengan kristal, atau hanya kristalnya saja. Nidus
menyusun sekitar 10-20% dari total massa urolith. Hal ini memungkinkan nidus
dibentuk dari berbagai tipe kristal daripada bagian lainnya, yang biasa dikenal
sebagai epitaxial growth. Struvite dan calcium oxalate adalah yang
paling banyak ditemukan pada kasus klinik (Buffington 2001). Pada
berapa tahun belakangan ini kasus dari urolithiasis oleh calcium oxalate lebih
banyak dari kasus urolihiasis oleh
struvite (Doreen M. Houston, Andrew E.P.
Moore 2009).
Calcium oxalate urolith terbentuk dalam
suasana urine yang asam sampai netral.
Studi epidemiologi menyatakan bahwa diet yang menghasilkan urine dengan pH 5,8 – 6,3 berhubungan dengan
adanya resiko pembentukan calcium oxalate di traktus urinari (Kirk et al. 1995). Ada dua tipe
yang biasanya terbentuk yaitu calcium oxalate monohidrat/whewellite (CaC2O4.H2O)
dan calcium oxalate dihidrat/weddellite (CaC2O4.2H2O).
Calcium oxalate urolith ini dapat berupa single atau multiple,
dengan bentuk dihidrat biasanya berspikula dengan tepi yang bergerigi tajam
sedangkan bentuk monohidrat cenderung halus, kecil, dan bundar (Chew et
al. 2004).
Figure : calcium oxalate uroliths, male dachshund, 7 years of age
PATOGENESA
Urolith calcium oxalate yang paling sering
ditemukan pada vesica urinaria dan jarang pada saluran kemih bagian atas,
urolith tersebut lebih sering terjadi pada anjing yang berumur dewasa dan
berkelamin jantan serta anjing yang memiliki ukuran tubuh yang kecil. Tetapi tidak menutup kemungkinan anjing yang memiliki
tubuh yang besar tidak terkena urollithiasis. Ras anjing yang sering mengalami
urolithiasis oleh calcium oxalate ini diantaranya Chihuahua, Miniature
Schnauzers , Lhasa Apsos, Yorkshire Terriers, Bichon Frises, Dachshund, Shih Tzus,
dan Miniature Poodle (Doreen M. Houston, Andrew E.P. Moore
2009).
Urolithiasis oleh
calcium oxalate biasanya diikuti oleh infeksi saluran kemih (cystitis).
Beberapa factor predisposisi terjadinya urolith calcium oxalate adalah
hiperparatiroidisme, hyperadrenocorticism, hypervitaminosis D, dan
paraneoplastic hiperkalsemia. Faktor utama yang mengatur
kristalisasi mineral dan pembentukkan urolith adalah derajat saturasi urine dengan mineral-mineral tertentu. Saturasi
memberikan energi bebas untuk terbentuknya kristalisasi. Semakin tinggi derajat
saturasinya, semakin besar kemungkinan terjadinya kristalisasi dan perkembangan
kristal (Waltham Centre for Pet Nutrition 1999). Oversaturasi urine dengan kristal merupakan faktor
pembentukkan urolith tertinggi. Oversaturasi ini dapat disebabkan oleh
peningkatan ekskresi kristal oleh ginjal, reabsorpsi air oleh tubuli renalis
yang mengakibatkan perubahan konsentrasi dan pH urine yang mempengaruhi kristalisasi.
Saturasi ditentukan oleh produk dari konsentrasi aktif yang
terlarut dalam urine, misalnya calcium
dan oxalate, yang ditentukan dari konsentrasi absolut, interaksinya dengan
substansi lain di urine, efek dari pH urine, dan keseluruhan kekuatan afinitas ion
dari larutan. Solute activity atau yang dikenal sebagai jumlah
yang bebas untuk bereaksi tidaklah sama dengan konsentrasi dari larutan karena
ion-ion yang terdapat pada masing-masing individu dapat membentuk kompleks dengan
substansi lain yang ada di larutan. Misalnya, calcium atau magnesium dapat
membentuk kompleks dengan urate, sitrat, atau sulfat dan
menyebabkan terbentuknya calcium oxalate atau struvite urolith.
Solubility product adalah konstanta
termodinamik dan yang menentukan titik dimana larutan menjadi tersaturasi
dengan mineral tertentu (Waltham Centre for Pet Nutrition 1999). Pembentukkan
kristal secara spontan tidak mungkin terjadi didalam larutan dengan derajat
saturasi rendah dan kristal yang timbul akan diperkirakan dapat berdisolusi.
Hal ini telah didemonstrasikan pada struvite, walaupun kecepatan disolusi dari calcium
oxalate sangat lambat.
Formation product biasanya ditentukan secara empiris dan bukanlah suatu
konstanta (Waltham Centre for Pet Nutrition 1999). Larutan dengan derajat
saturasi yang lebih tinggi daripada formation productnya akan
berada dalam keadaan yang tidak stabil, supersaturasi yang
labil, dan menyebabkan kecenderungan terjadinya kristalisasi spontan
yang homogen dengan kecenderungan pembentukkan kristal murni dari
satu jenis mineral.
Diantara formation product dan solubility
product, larutan akan berada dalam keadaan yang metastabil. Kristalisasi
yang homogen tidak akan terjadi tetapi akan terjadi kristalisasi heterogen.
Kristalisasi heterogen tidak hanya terdiri dari mineral saja, tetapi terdapat
pula sel debris ataupun kristal tipe lain, terutama ketika
mendekati formation product maka terjadi agregasi kristal yang
telah terbentuk dan terjadi perkembangan kristal yang lambat (Waltham Centre
for Pet Nutrition 1999).
TANDA KLINIS
Tanda urolithiasis oleh calcium oxalate
sangat mirip dengan cystitis. Tanda-tanda yang paling umum pada anjing adalah
hematuria (darah dalam urine) dan disuria (berusaha untuk buang air kecil).
Hematuria terjadi karena urolith bergesekan dengan dinding vesica urinaria,
iritasi dan merusak jaringan dan menyebabkan perdarahan. Disuria mungkin akibat
dari peradangan dan pembengkakan pada dinding vesica urinaria atau uretra, dari
kejang otot karena adanya urolith dari calcium oxalate tersebut.
Urolith-urolith besar dapat menyebabkan
obstruksi intermiten atau parsial pada leher vesica urinaria, titik di mana
vesica urinaria menempel uretra. Urolit- Urolith kecil dapat mengalir dengan urine ke dalam uretra dan apabila tersangkut
dapat mengakibatkan obstruksi. Jika obstruksi terjadi, vesica urinaria tidak
dapat dikosongkan sepenuhnya dan anjing tidak akan mampu untuk buang air kecil
sama sekali.
PENYEBAB
Calcium oxalate urolith lebih sering
terbentuk pada hewan dengan kondisi hiperkalsemia (Houston et al. 2004).
Penyakit-penyakit yang berperan yang menyebabkan hiperkalsemia seperti lymphoma, primary
hyper-parathyroidism atau Cushing’s syndrome, defective
nephrocalcin, dan Addison’s disease. Faktor resiko lain yang
dapat menginduksi terbentuknya calcium oxalate urolith adalah hiperkalsiuria,
hiperoksaluria, hipositraturia, hipomagnesemia, asidosis, penurunan macromolecular
inhibitors, volume urine, vitamin D dan
vitamin C, serta diet yang mengandung jumlah derivat asam oxalate yang tinggi
seperti bayam, ubi, kacang-kacangan (Abdulahhi et al. 1984).
Dalam tubuh anjing dan kucing, vitamin C di
metabolisme menjadi asam oxalate dan diekskresikan ke dalam urine. Mengkonsumsi protein
dalam jumlah yang berlebih juga dapat meningkatkan calcium dalam urine dan
ekskresi oxalate. Kemudia diet Natrium harus dibatasi karena ekskresi
natrium pada urine adalah berkorelasi
langsung dengan ekskresi calcium urine,
dimana peningkatan ekskresi satu menyebabkan peningkatan di ekskresi yang lain.
Penyakit ginjal berkaitan dengan
adanya calcium oxalate urolith. Keadaan hiperoksaluria dapat
menjelaskannya hipotesis bahwa kelebihan oxalate dalam tubuh akan
merusak tubuli ginjal. Tubuli ginjal yang rusak ini akan termineralisasi,
lokasinya disebut Randall's Plaques, dan menjadi nidus bagi
presipitasi calcium oxalate. Dengan peningkatan saturasi urine, hiperoksaluria memungkinkan terjadinya presipitasi
calcium. Sebagai akibatnya, calcium oxalate urolith dapat menyumbat ureter dan
menyebabkan gagal ginjal.
Supersaturasi calcium dan oxalate dalam urine merupakan syarat terbentuknya calcium
oxalate. Kekurangan zat yang menghambat agregasi kristal akan menyebabkan
interaksi yang lebih besar antara ion calcium dan oxalate. Sitrat merupakan zat
penghambat agregasi calcium dengan oxalate (Chew et al.2004).
Sitrat dapat membentuk kompleks yang soluble dengan oxalate.
Defisiensi sitrat dapat disebabkan oleh adanya defek turunan atau akibat
asidosis, yang meningkatkan penggunaan sitrat di tubuli ginjal (Elliot 2003).
Selain itu, sitrat mengurangi absorpsi oxalate
di usus sehingga urine yang diproduksi
akan bersifat basa. Namun pH urine
tidaklah sepenting interaksi fisiko-kimia antara calcium dan oxalate didalam urine. Walaupun demikian, pH urine menggambarkan keseimbangan sistemik
asam-basa. Anjing dengan urine yang asam
cenderung membentuk calcium oxalate urolit. Ini memungkinkan bahwa urine yang asam adalah gambaran dari
kompensasi terhadap asidifikasi kronis akibat diet.
Penyebab yang lain terjadinya calcium oxalate urolith adalah
ketidakcermatan penggunaan diet disolusi untuk struvite. Diet
disolusi untuk struvite membuat urine menjadi asam, untuk meningkatkan
kelarutan kristal struvite dalam urine. Asiduria ini menaikkan mobilisasi
karbonat dan fosfat dari tulang untuk menyeimbangkan ion hidrogen (H+). Mobilisasi calcium
dari tulang secara bersamaan akan menyebabkan hiperkalsiuria. Sebagai
tambahan, asidosis metabolis pada anjing berakibat pada terjadinya
hipositraturia.
Tidak ada diet khusus untuk disolusi
calcium oxalate. Komponen calcium tidak berubah
terhadap diet disolusi. Maka dari itu sangat dianjurkan untuk melakukan
tindakan operasi untuk membuang calcium oxalate urolith karena diet disolusi
tidak memungkinkan (Chew et al. 2004) . Namun, terdapat beberapa
hal yang dapat dilakukan dalam mengubah komposisi diet untuk mengurangi resiko
terbentuknya kembali calcium oxalate urolith. Kebanyakan
calcium oxalate urolith dapat muncul kembali (Elliot 2003). Angka kejadian
calcium oxalate yang muncul lagi pada anjing setelah di operasi berkisar antara
25-48% (Chew et al. 2004).
Sebenarnya penggunaan magnesium dapat
digunakan untuk menangani kejadian calcium oxalate urolith tetapi hal ini tidak
direkomendasikan karena dapat meningkatkan resiko terbentuknya struvite urolith.
Berdasarkan pemahaman terhadap kecenderungan perkembangan calcium oxalate
urolith maka perubahan diet dengan membatasi protein dan penggunaan alkalinizing dalam
pakan direkomendasikan (Chew, DJ et al. 2004). Namun apakah calcium
sebaiknya ditambahkan atau dibatasi dalam pakan masih membingungkan (Chew et
al. 2004). Diet dengan calcium yang tinggi dapat berakibat pada sedikitnya
jumlah calcium dan oxalate yang diserap. Namun bila jumlah calcium diturunkan
maka tubuh akan menyeimbangkan jumlah calcium dengan mengambil calcium dari
tulang.
DIAGNOSA
Pemeriksaan
Fisik
1. Palpasi abdominal :
Palpasi
abdominal dilakukan untuk merasakan adanya urolith yang terdapat di dalam
vesika urinaria. Palpasi dapat dilakukan dengan kedua tangan, dengan posisi
tangan kanan dan kiri menekan bagian vesica urinaria, sampai ujung jari dari
kedua tangan saling bersentuhan. Apabila anjing merasa kesakitan, kemungkinan
terjadi obstruksi di vesica tersebut, dan jika terdapat urolith atau kalkuli
maka akan terasa adanya benda asing yang keras di vesica urinaria. Palpasi
abdominal, terutama di daerah vesica urinaria kadang-kadang terasa tebal dan
kasar. Urolith yang cukup besar biasanya dapat dipalpasi, sedangkan urolith
yang multiple biasanya dapat dikenali karena teraba kasar. Multipel urolith
juga sering terdapat di sepanjang traktus urinearius.
2. Katetrisasi
Jika ada obstruksi pada urethra,
vesica urinaria akan menggembung dan menimbulkan rasa sakit (dinding vesika urinaria
jarang robek, tetapi jika robek maka tidak akan dapat dipalpasi). Letak kalkuli
yang menyebabkan sumbatan pada urethra dapat dideteksi dengan melewatkan
kateter ke dalam saluran urethralis. Pada anjing jantan adanya urolith dapat
diketahui jika kateter yang
dimasukkan lewat urethra, tidak dapat mencapai vesica urinaria.
Pemeriksaan
Radiografi
Pemeriksaan
ini sangat membantu dalam mendiagnosa terhadap anjing yang diduga menderita
urolithiasis, karena dapat memberikan gambar yang sangat jelas tentang ada
tidaknya urolith dan lokasi dari urolith tersebut di saluran urinaria (Anonim
a, 2004). Persiapan pasien yang memadai guna pemeriksaan radiografi sangat
penting untuk pengamatan terhadap adanya kalkuli dan lesi pada traktus urinearius.
Urolith kecil sering tidak kelihatan, atau dapat terjadi kesalahan dalam
interpretasi jika persiapan pasien tidak memadai. Untuk mengetahui adanya
kalkuli pada ginjal paling baik hewan diletakkan dalam posisi ventrodorsal,
sedangkan untuk mengetahui kalkuli di dalam vesica urinaria dan urethra
sebaiknya dalam posisi mediolateral.
Pemeriksaan
Ultrasonografi
Ultrasonografi (USG) merupakan
teknik yang dapat dipergunakan untuk menentukan ukuran ginjal dan mengevaluasi
saluran-saluran pengumpul urine. Ginjal yang kecil biasanya menunjukkan
penyakit ginjal kronis, meskipun ukuran ginjal dapat tidak berkurang pada
beberapa proses menahun yang lazim.. USG juga bermanfaat dalam evaluasi
kegagalan ginjal akut (Woodley et al, 1995). Dalam pemeriksaan ini, adanya
urolith dalam vesica urinaria juga dapat diketahui. Tujuan utama kajian
radiografi atau ultrasonografi adalah untuk menentukan jumlah kepadatan dan
bentuk urolith. Radiografi dan ultrasonografi merupakan teknik penting untuk
mendeteksi kemungkinan adanya abnormalitas dalam traktus urinarius.
Urinalisis
Urinalisis
pada anjing sangat bermanfaat untuk menentukan jenis urolith sehingga dapat
dilakukan pencegahan dan terapi yang optimal. Pemeriksaan sedimen urine
tersebut dimaksudkan untuk melihat kemungkinan adanya hematuria, pyuria,
proteinuria, bakteri dan untuk menentukan jenis kristal yang mungkin ditemukan.
Keberadaannya tergantung pada derajad iritasi dan kerusakan yang ditimbulkan
oleh urolith dan adanya infeksi di dalam traktus urinearius.
Disamping
derajat iritasi dan kerusakan yang ditimbulkan, adanya infeksi sering dapat
diidentifikasi dari bau ammonia urine yang sangat menyengat dibanding bau urine
normal. Dehidrasi menyebabkan peningkatan osmolalitas urine karena lebih banyak
air yang direabsorpsi kembali masuk ke kapiler peritubulus. Hidrasi berlebihan
menyebabkan penurunan osmolalitas urine (Corwin, 2000). PH urine bervariasi dan dapat memberikan petunjuk
tentang jenis urolith. Urolith struvite terdapat pada urine yang basa,
sedangkan urolith calcium oxalate pada urine yang asam (Osborne, 1999).
Identifikasi
dan interpretasi kristal urine sangat penting untuk merumuskan prosedur
pengobatan yang harus dilakukan dalam menangani urolith. Dalam menginterpetasi
keberadaan kristaluria harus berhati-hati karena pembentukan kristal secara
signifikan dipengaruhi oleh beberapa variable baik secara invitro atau invivo.
Variabel in vivo meliputi kadar unsure kristal dalam urine, pH urine, tingkat
kelarutan unsur kristal di dalam urine, dan pengobatan yang diberikan, sedangkan
variable in vitro meliputi temperature, evaporasi, pH dan teknik persiapan
specimen (Osborne, 1999).
PENGOBATAN
Ada dua pengobatan utama untuk mengobati
urolithiasis poleh calcium oxalate pada anjing diantaranya
1) Penghapusan non-bedah dengan urohydropropulsion,.
Urolith-urolith
kecil dapat dihapus non-operasi dalam beberapa kasus oleh urohydropropulsion.
Dalam istilah sederhana, urolith vesica
urinaria yang memerah keluar dari menggunakan
teknik khusus kateter. Hal ini hanya mungkin bila urolith sangat kecil. Dalam beberapa kasus,
prosedur ini dapat dilakukan dengan anjing yang mengalami kasus ringan dengan
penambahan anestesi umum.
2)
Operasi pengangkatan
Operasi pengangkatan umumnya direkomendasikan
dalam kasus dimana urolith- urolith vesica
urinaria yang terlalu besar tidak dapat dikeluarkan. Pembedahan diindikasikan
jika pengobatan diet tidak berhasil dalam menghilangkan urolith.
DAFTAR PUSTAKA
Dolinsek,Dana.
Calcium oxalate urolithiasis in the canine.Surgical
Management and Preventative Strategies. Can Vet J 2004;45:607–609
Doreen
M. Houston, Andrew E.P. Moore.2009. Canine and feline urolithiasis: Examination
of over 50 000 urolith submissions to the Canadian Veterinary Urolith Centre
from 1998 to 2008. Canadian Veterinary Urolith Centre (CVUC) in Guelph,
Ontario, Canada. Can Vet J 2009;50:1263–1268
Doreen
M. Houston, Andrew E.P. Moore, Michael G. Favrin, Brent Hoff.2004. Canine urolithiasis: A look at over 16 000
urolith submissions to the Canadian Veterinary Urolith Centre from February
1998 to April 2003. Canadian Veterinary Urolith Centre (CVUC) in Guelph,
Ontario, Canada.Can Vet J Volume 45
E. Furrow, E.E. Patterson, P.J. Armstrong, C.A. Osborne, and J.P. Lulich.2015.Fasting Urinary Calcium-to-Creatinine and Oxalate-to-Creatinine Ratios
in Dogs with Calcium Oxalate Urolithiasis and Breed-Matched Controls.Department
of Veterinary Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, University of
Minnesota.
Jeanne Barsanti.2008. Canine urolithiasis. University of Georgia,
Athens, GA
Mariyani.2009. KASUS
UROLITIASIS PADA ANJING DAN KUCING.Fakultas Kedokteran Hewan; Intitus
Pertanian Bogor
Markwell, Peter J..2000.Nutritional
management of canine urolithiasis.WALTHAM Focus; Vol:10;No 1
Ramdhany,
Dhany Nugraha., Kustiyo, Aziz., Handharyani, Ekowati., Buono, Agus. 2012. Diagnosa Gangguan Sistem Urinari Pada Anjing
dan Kucing Menggunakan VFT 5. Bogor. Institut Pertanian Bogor
Tidak ada komentar:
Posting Komentar